ASF aprova as “Condições Padrão” de Seguro de Saúde

Objetivo

A ASF entende que a disponibilização pelas empresas de seguros de uma opção de seguro de saúde que preencha um conjunto de condições comparáveis, designadamente em termos de amplitude dos riscos cobertos, capitais seguros e exclusões, e que seja de apreensão simples, permitirá escolhas mais informadas por parte do consumidor, potenciará a adequação das opções contratuais tomadas pelos tomadores de seguros e reforçará a transparência do mercado.

Esta iniciativa insere-se num conjunto de ações regulatórias que a ASF tem vindo a implementar no ramo Doença, respondendo ao aumento da procura por seguros de saúde e ao compromisso de proteção dos consumidores e à necessidade de promover escolhas adequadas por parte destes.

Circular

A Circular estabelece que as empresas de seguros que explorem em Portugal o ramo Doença:

• Disponibilizem aos tomadores de seguros uma opção de seguro de saúde que preencha o conjunto de “condições padrão” previstas no anexo à Circular;
• Prestem ou assegurem que sejam prestados aos tomadores de seguros e aos segurados a informação e os esclarecimentos necessários à compreensão das condições do seguro de saúde e de outros aspetos essenciais da prestação, como a rede de prestadores de que dispõem, de forma a habilitar a escolha mais adequada às necessidades do segurado e à comparação das condições oferecidas pelo produto, face a outras opções;
• Quando disponibilizem coberturas adicionais face às mencionadas “condições padrão”, prestem ou assegurem que seja prestada aos tomadores de seguros e aos segurados a informação que permita a comparação do prémio com referência àquelas mesmas condições, bem como conhecer os acréscimos de prémio decorrente das coberturas adicionais, autonomizando a parte do prémio devida pelas “coberturas padrão” e a parte do prémio devida pelas coberturas adicionais;
• Quando o seguro de saúde oferecido preenche o conjunto de “condições padrão” previstas, indiquem expressamente que “este seguro preenche as condições padrão divulgadas pela Circular da ASF n.º 6/2025, de 3 de junho” quer na documentação pré-contratual (mais concretamente no documento de informação sobre o produto de seguros e nas informações pré-contratuais) quer na contratual (designadamente nas condições particulares);
• Pelo contrário, caso optem por não disponibilizar uma opção de seguro de saúde que preencha totalmente o conjunto de “condições padrão”, não façam referência a essas mesmas condições em quaisquer documentos.

Conteúdo das “Condições Padrão”

As “condições padrão” conferem um determinado nível de proteção, na medida em que disponibilizam um capital de internamento hospitalar robusto, que visa acautelar as situações que mais podem impactar a situação financeira da pessoa segura em caso de doença declarada que implique internamento. 

Integram assim quatro coberturas: Hospitalização, Ambulatório, Medicina Preventiva e Doenças de Cobertura Alargada ^[1] , com limites de capital definidos, de acordo com o quadro seguinte:

São também expressamente definidos outros aspetos de funcionamento do contrato de seguro, nomeadamente:

• Limites de idade de entrada fixados de acordo com a política da empresa de seguros, não sendo as pessoas seguras excluídas da permanência do seguro com base na sua idade;
• Informação de que a cobertura é válida em território nacional, mas também em território europeu se a deslocação for por período igual ou inferior a 60 dias, e desde que os cuidados de saúde resultem de acidente ou urgência, cuja necessidade seja comprovada por relatório médico;
• Exclusões alinhadas com as habitualmente utilizadas em contratos de seguro comercializados em Portugal, e que poderão ser derrogadas, desde que haja acordo entre a tomador do seguro e a empresa de seguros.

A adesão a estas condições é facultativa e não impede a oferta de coberturas adicionais, por parte das empresas de seguros, permitindo uma proteção mais ampla e adaptada às necessidades dos consumidores.

Instrumento regulatório utilizado

Face à inexistência de base legal para regulação vinculativa nesta matéria, a ASF optou pela emissão de uma Circular — sem caráter obrigatório. O objetivo é conferir uma maior proteção aos consumidores.

Monitorização e avaliação

As empresas de seguros devem informar a ASF, semestralmente, sobre se disponibilizam uma oferta que preenche todas as condições previstas no anexo à Circular, indicando os seguintes elementos:

• Número de contratos de seguro de saúde em vigor que adotem as condições padrão, no final do período;
• Número de pessoas seguras pelos referidos contratos de seguro de saúde em vigor, no final do período;
• Prémios totais cobrados durante o período relativamente às coberturas previstas no n.º 1 do anexo à Circular.

A ASF divulgará no seu site a lista de empresas de seguros que disponibilizam uma oferta de contrato de seguro que preencha todas as condições previstas na circular.

Após dois reportes semestrais das empresas de seguros será publicado um relatório com a avaliação da aplicação da Circular.

Consulte a Circular n.º6/2025, de 3 de junho aqui.

Consulte as FAQ preparadas para o consumidor aqui.

Consulte o Relatório da Consulta Pública n.º 11/2024 aqui.

 

 

^[1] Considerando-se aqui doenças como o cancro (neoplasia maligna) e algumas doenças cardiovasculares: “doença isquémica coronária”, “cardiologia de intervenção - cateterismo e angioplastia (tratamento)”, “by pass”, “disritmia cardíaca” e “doença valvular cardíaca”.