A ASF lança consulta pública relativa à disponibilização pelas empresas de seguros de uma opção de contrato de seguro de saúde que preencha as “Condições Padrão” de Seguro de Saúde

Objetivo
Esta iniciativa enquadra-se na missão estatutária de garantia da manutenção de elevados padrões de conduta por parte das entidades que a ASF supervisiona, com vista ao objetivo principal de proteção dos tomadores de seguros, segurados, subscritores, participantes, beneficiários e lesados.
Integra um conjunto de medidas regulatórias planeadas e executadas pela ASF para reforçar a regulação do ramo Doença, com a finalidade de promover a subscrição, pelos tomadores de seguros, de contratos de seguros adequados à proteção dos indivíduos e dos agregados familiares e de apoiar a transparência das condições oferecidas pelos seguradores, bem como a acessibilidade à comparação de coberturas, de prémios e de outras condições da prestação relevantes.

Importa, de facto, que a relevância socioeconómica crescente do seguro de saúde seja acompanhada de uma acrescida capacidade de os tomadores de seguros de saúde realizarem escolhas adequadas, para o que pode contribuir a maior facilidade de comparação entre os diversos produtos disponíveis no mercado.

Para esse fim, a ASF entende que a disponibilização pelos seguradores de uma opção de seguro de saúde que preencha um conjunto de condições comparáveis, designadamente em termos de amplitude dos riscos cobertos, capitais seguros, pré-existências e exclusões, e que seja de apreensão simples permitirá escolhas mais informadas, potenciará a adequação das opções contratuais tomadas pelo tomador do seguro e reforçará a transparência do mercado.

Instrumento regulatório utilizado
No quadro das competências que lhe estão legalmente atribuídas, a ASF tem ao seu dispor instrumentos, tais como as normas regulamentares, de cumprimento obrigatório pelas entidades sujeitas à sua supervisão, bem como outros instrumentos, cujo cumprimento pelas entidades supervisionadas não assume um carácter obrigatório, de que são exemplos as circulares, recomendações e orientações genéricas, entre outros.

Não existindo previsão legal que habilite a ASF a emitir regulamentação no que concerne à matéria em apreço, foi considerada adequada a elaboração de uma Circular, instrumento de soft law que visa orientar a conduta das entidades supervisionadas em complemento ao enquadramento regulatório: está em causa a indicação de práticas adequadas ao objetivo pretendido (a acrescida capacidade de os tomadores de seguros de saúde realizarem escolhas informadas e adequadas) e não um instrumento de cumprimento obrigatório.

Projeto de Circular

No projeto de Circular submetida a consulta pública, estabelece-se que os seguradores que explorem em Portugal o ramo Doença: 

Disponibilizem aos tomadores de seguros uma opção de seguro de saúde que preencha o conjunto de “condições padrão” previstas no respetivo anexo;

• Prestem ou assegurem que sejam prestados aos tomadores de seguros e aos segurados a informação e os esclarecimentos necessários à compreensão das condições do seguro de saúde e de outros aspetos essenciais da prestação, como a rede de prestadores de que dispõem, de forma a habilitar a escolha mais adequada às necessidades do tomador do seguro e à comparação das condições oferecidas pelo produto, face a outras opções;
• Quando disponibilizem coberturas adicionais face às mencionadas “condições padrão”, prestem ou assegurem que seja prestada aos tomadores de seguros a informação que permita a comparação do prémio com referência àquelas mesmas condições e conhecer os acréscimos de prémio decorrente das coberturas adicionais, autonomizando a parte do prémio devida pelas “coberturas padrão” e a parte do prémio devida pelas coberturas adicionais;
• Quando o seguro de saúde oferecido preencha o conjunto de “condições padrão” previstas, incluam essa menção quer na documentação pré-contratual (mais concretamente no Documento de Informação sobre o Produto de Seguro) quer na contratual (designadamente nas condições particulares);
• Caso optem por não disponibilizar aos tomadores de seguros uma opção de seguro de saúde que preencha totalmente o conjunto de “condições padrão”, se abstenham de referência a essas mesmas condições em quaisquer documentos.

As “condições padrão” conferem um determinado nível de proteção, face ao conjunto de coberturas e capitais determinado, consubstanciando um seguro de saúde com uma forte componente de internamento hospitalar que visa acautelar as situações que mais podem impactar a situação financeira da pessoa segura em caso de doença declarada que implique internamento, fornecendo um conjunto de coberturas equilibrado. Integram assim quatro coberturas, nas que se considera estar presente, de forma mais significativa, o conceito de “risco”, sendo considerada uma cobertura base, de Hospitalização, de Ambulatório e de Medicina Preventiva, e uma cobertura complementar, de Doenças de Cobertura Alargada¹ , com limites de capital e de utilização claramente definidos.

São também expressamente definidos outros aspetos de funcionamento do contrato de seguro, nomeadamente:

• Limites de idade de entrada fixados de acordo com a política do segurador, não sendo as pessoas seguras excluídas da permanência do seguro com base na sua idade;
• Regime de preexistências, incluindo aqui as doenças congénitas, sendo criado um “certificado de preexistências” que permite que a escolha de outro segurador, assegurando a continuidade de cobertura (“portabilidade”), mediante o cumprimento de determinadas condições;
• Cobertura válida em território nacional, mas também em território europeu se a deslocação for por período igual ou inferior a 60 dias, e desde que os cuidados de saúde resultem de acidente ou urgência, cuja necessidade seja comprovada por relatório médico;
• Exclusões, que estão alinhadas com as habitualmente utilizadas em contratos de seguro comercializados em Portugal, e que poderão ser derrogadas, isto é, não ser aplicáveis ao contrato, desde que haja acordo entre a tomador do seguro e o segurador.

A identificação do âmbito específico de cobertura e das condições de um contrato de seguro de saúde suscetíveis de configurar um padrão que faculte a comparabilidade entre contratos de seguro foi realizada com atenção especial à oferta vigente no mercado nacional do seguro de saúde e beneficiou do trabalho realizado conjuntamente com a Associação Portuguesa de Seguradores.

Importa sublinhar que o seguro de saúde é um contrato facultativo, ao qual é aplicável o regime jurídico do contrato de seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, e cujo regime específico se resume ao previsto nos seus artigos 213.º a 217.º.

Nenhuma destas disposições prevê cláusulas uniformes, portanto, de imposição administrativa, pelo que aos respetivos seguradores assiste inteira liberdade de estipulação contratual, em conformidade com os limites da legalidade.

Assim, é de sublinhar que a utilização de “condições padrão” não é obrigatória, sendo que a disponibilização de um produto com as “condições padrão” não impede que os seguradores agreguem ao produto outras coberturas e capitais opcionais, conferindo uma proteção na saúde mais ampla e adaptando-se às diferentes necessidades dos consumidores, bem como ao perfil e mercado alvo do segmento de saúde, que irão variar naturalmente em função da idade de subscrição do produto.

Comentários sobre o projeto de Circular
Os comentários sobre o projeto de recomendações devem ser remetidos, por escrito e utilizando a tabela de comentários disponibilizada para o efeito, até ao dia 9 de dezembro de 2024, para o seguinte endereço de correio eletrónico: consultaspublicas@asf.com.pt.

Atendendo a razões de transparência, a ASF propõe-se publicar no seu sítio na Internet os contributos recebidos ao abrigo desta consulta pública. Assim, caso o respondente se oponha à referida publicação, integral ou parcial, deve referi-lo expressamente no contributo que enviar, indicando quais os excertos do seu contributo cuja publicação não autoriza.

Por razões de equidade, os contributos recebidos após o final do prazo da consulta pública não serão considerados.

Os dados pessoais recebidos neste âmbito serão tratados exclusivamente para a presente finalidade e em conformidade com o Regulamento Geral de Proteção de Dados Pessoais.

Tendo em vista promover o conhecimento da Circular em causa, bem como facilitar os esclarecimentos que possam enriquecer os contributos no contexto do processo de consulta pública, a ASF irá promover uma sessão pública sobre o respetivo projeto de Circular, em formato e data a divulgar oportunamente.

Consulte o Projeto de Circular .

Consulte o Documento de Consulta Pública .

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¹ Considerando-se aqui doenças como o cancro (neoplasia maligna) e algumas doenças cardiovasculares.