Doença pré-existente (seguro de saúde) I

Um pedido de reembolso de despesas médicas relativas a dois exames específicos do período pré-natal, foi recusado em virtude de a apólice excluir a cobertura das situações de doenças manifestadas ou acidentes ocorridos antes da data de inclusão da pessoa ou agregado familiar no seguro.

Tendo em consideração o disposto no n.º 1 do artigo 216.º do regime jurídico do contrato de seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, as partes têm a possibilidade de acordar na exclusão das doenças preexistentes conhecidas da pessoa segura à data da realização do contrato, podendo fazê-lo “de modo genérico ou especificadamente”. Assim, o facto de estarmos perante uma gravidez preexistente à data da realização do contrato de seguro, e conhecida do segurado e sua mulher, legitima a decisão da empresa de seguros de declinar o pagamento das despesas mencionadas.

Não obstante, a qualificação da situação de gravidez como “doença” não parece adequada, pelo que a redação dos clausulados deve ser objeto de revisão. Em sede de exclusões, deverá determinar-se especificamente que, tal como em caso de doença, as despesas relacionadas com uma situação de gravidez que fosse já conhecida da pessoa segura à data da celebração do contrato, ou seja uma gravidez preexistente, consubstanciam uma exclusão da apólice.

Só assim se cumprirá o disposto no n.º 9 do artigo 11.º da Norma Regulamentar n.º 10/2009-R, de 25 de junho, relativa à conduta de mercado, que prevê que as empresas de seguros “devem atuar de forma diligente, equitativa e transparente no seu relacionamento com os tomadores de seguros, segurados, beneficiários e terceiros lesados.”